실손의료보험의 손해율이 고공행진을 이어가면서 보험사의 적자 규모가 매년 확대되는 추세다. 금융당국과 보험업계는 2026년 11월부터 1세대와 2세대 실손보험 가입자를 대상으로 보험료 부담을 줄여주는 할인 제도를 새롭게 시행한다. 5세대 실손보험의 비급여 보장 축소와 국회에서 발의된 본인부담상한제 사후정산법까지 더해지면서 가입자들의 셈법이 복잡해지고 있다.

실손보험 적자 구조와 손해율 현황

국내 실손의료보험은 가입자 증가와 비급여 이용 확대로 인해 수년째 수조 원대 적자 구조에서 벗어나지 못하고 있다. 금융감독원 집계에 따르면 2025년 국내 실손보험의 보험손익은 1조8700억원 적자를 기록했다. 이는 전년도 적자 규모인 1조6200억원보다 2500억원(15.6%) 늘어난 수치다.

보험료 수입에 비해 지급되는 보험금의 증가 속도가 더 빠른 점이 주요 원인으로 꼽힌다. 2025년 실손보험 보험료수익은 18조원으로 전년 대비 10% 증가했으나, 지급보험금은 17조원으로 11.4% 늘어나 지출 폭이 수입 폭을 앞질렀다.

세대별 손해율 현황을 보면 2025년 말 기준 3세대 실손보험의 경과손해율이 120.3%로 가장 높았으며, 4세대 실손보험 역시 115.1%를 기록했다. 초기 출시된 1세대 실손보험의 경과손해율도 102.3%로 나타나 주요 세대 모두 100%를 웃도는 상태다. 2026년 기준 갱신 인상률의 최신 확정 수치는 아직 확인되지 않았다.

국내 실손의료보험은 2025년에도 1조8700억원의 적자를 기록했으며 주요 세대별 경과손해율이 100%를 웃돈다.

1·2세대 가입자를 위한 할인 제도 도입

금융당국은 2026년 11월부터 재가입 주기가 지정되어 있지 않은 1세대 및 2세대 실손보험 가입자 약 1700만명을 대상으로 보험료 할인 제도를 시행한다. 초기 실손보험의 높은 보험료 부담을 완화하고 제도 개편 참여를 유도하기 위한 조치다.

가입자가 기존 1·2세대 계약을 해지하고 5세대 실손보험으로 갈아탈 경우 계약전환 할인제도를 적용받는다. 이 제도를 통하면 전환 후 3년 동안 5세대 실손보험료의 50%를 할인받을 수 있다.

기존 1·2세대 계약과 보장 내용을 그대로 유지하고 싶은 가입자를 위한 선택형 할인특약도 마련됐다. 도수치료, 주사제, MRI·MRA 등 이용 빈도가 높은 비급여 항목을 보장 대상에서 제외하거나 자기부담률을 높이는 옵션을 선택하면 약 30~40%대의 보험료 할인이 적용된다.

2026년 11월부터 1·2세대 실손 가입자는 계약전환 할인제도와 선택형 할인특약을 통해 보험료 부담을 낮출 수 있다.

5세대 실손 비급여 보장의 변화

5세대 실손보험은 비급여 항목의 남용을 막기 위해 특약 보장 구조를 성격에 따라 이원화했다. 중증 질환 치료에 해당하는 특약 1은 자기부담률 30%와 연간 보장 한도 5000만원을 유지하도록 설계됐다. 상급종합병원이나 종합병원에 입원할 때 적용되는 연간 자기부담 상한액 500만원 기준도 새롭게 마련됐다.

반면 오남용 우려가 큰 비중증 비급여 치료를 다루는 특약 2는 보장 조건이 크게 강화됐다. 자기부담률이 50%로 상향되었으며, 연간 보장 한도는 1000만원, 입원 1회당 한도는 300만원으로 축소됐다.

보장 범위와 한도가 대폭 줄어들면서 1·2세대 가입자들의 5세대 전환 유인이 떨어진다는 지적이 나온다. 보험료 할인 혜택에도 불구하고 보장 축소에 대한 우려로 인해 5세대 실손으로의 전환 실적은 다소 부진한 흐름을 이어가고 있다.

5세대 실손 비급여 보장의 변화 관련 사진

사진: Vlad Deep · Unsplash

실손보험과 본인부담상한제 사후정산법 추진

국민건강보험 본인부담상한제 환급금과 실손보험금 간의 이중 수령 및 과소 지급 문제를 정리하기 위한 법안도 국회에서 논의 중이다. 국회 보건복지위원회 박용갑 의원(더불어민주당)은 '실손보험-본인부담상한제 사후정산법(국민건강보험법 개정안)'을 대표발의했다.

본인부담상한제는 환자가 부담한 연간 의료비가 일정 기준을 넘으면 초과 금액을 건강보험공단이 돌려주는 제도다. 그동안 보험사가 상한제 환급금을 이유로 실손보험금을 지급하지 않거나, 반대로 가입자가 양쪽에서 모두 환급을 받는 등의 분쟁이 지속되어 왔다.

이번 개정안은 공단 환급금과 실손보험금 지급 내역을 정산하는 절차를 명확히 하여 중복 지급과 보장 사각지대를 동시에 해결하는 것을 목표로 한다. 법안이 통과되면 사후 정산 기준이 확립되어 가입자와 보험사 간의 분쟁이 줄어들 것으로 예상된다.

실손보험과 본인부담상한제 사후정산법 추진 관련 사진

사진: Xuedi Liu · Unsplash

참고

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